作者：马羽 罗斌 宋丹 本文字数：3288
　　 [摘要]分析1例隐球菌感染合并脓毒血症患者的护理经验。通过对患者实施皮肤的护理、输液管理、营养支持、导管护理、脓毒血症的护理等一系列护理措施，患者有明显好转并健康出院，总结护理经验。
　　 [关键词]隐球菌感染;脓毒血症;护理个体化
　　 [中图分类号]R379.5
　　 [文献标志码]A
　　 [文章编号]2096-0603（2019）07-0140-02
　　隐球菌属在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科，引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌。两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌，在体外为无荚膜或仅有小荚膜，进入人体内后很快形成厚荚膜，有荚膜的隐球菌菌体直径明显增大，致病力明显增强”。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5%～10%，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30%;而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。
　　脓毒血症是指伴有一系列免疫活性抑制释放，且以免疫激活或免疫抑制为主要临床表现的临床综合征。这些免疫活性物质会损害器官，促进疾病发展，影响该病的病情严重程度，预后与血浆浓度有关。
　　肾病内科于2018年6月收治了1例隐球菌感染合并脓毒血症的患者。该患者反复腹痛、肾功能异常5+年，咳嗽、发热3天入院。其护理重点为密切观察生命体征及意识状况，积极配合医生控制真菌感染，改善患者的营养状况，做好皮肤护理等。经过精心护理，患者恢复良好，病情稳定出院。现将护理体会报告如下。
　　一、临床资料
　　患者男，32岁，因“反复腹痛、肾功能异常5+年，咳嗽发热3天”入院。5+年前无明显诱因出现中上腹痛，为持续性钝痛，无放射痛，与进食、体位、呼吸无关系。全身水肿，轻度贫血貌。带入右侧胸腔闭式引流管、左侧腹腔引流管，颈静脉置管。有鸽子粪便接触史。既往检查肾功能提示肾功能不全，在上级医院行肾活检明确诊断硬化性肾小球肾炎，结合病史多系ANCA相关性血管炎所致损伤。ANCA二项示P-ANCA1：10（+），髓过氧化物酶7.3。考虑诊断为“ANCA相关性血管炎、慢性肾功能不全”，给予“环磷酰胺1.0 静滴冲击治疗8次（每月1 次）及强的松片50mg qd及保肾药物”治疗。3天前患者由于受凉后出现咳嗽，伴心累、气促，伴发热，伴夜间阵发性呼吸困难，双侧大腿可见较多红色斑片样皮疹。入院时，彩超：双肾弥漫性改变。心肌酶谱：a羟丁酸脱氢酶241U/L，门冬氨酸氨基转移酶45U/L，乳酸脱氢酶405U/L。凝血常规：纤维蛋白原7.43g/L，D一二聚体1.93mg/L。肝功：丙氨酸氨基转移酶137U/L，门冬氨酸氨基转移酶45U/L，总蛋白59.5g/L，白蛋白30.9g/L，白/球蛋白比1.08，γ谷氨酰基转移酶87U/L，乳酸脱氢酶405U/L。肾功：光胱抑素C5.95mg/L，肌酐716umol/L，尿素43.3mmol/1。电解质：氯111.0mmol/1，钙2.14mmol/1，磷2.88mmol/1，CO2结合力11.30mmol/L。血脂：高密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/L，载脂蛋白All 82g/L，脂蛋白a555mg/L，血淀粉酶134U/L。以ANCA相关性血管炎、慢性肾脏病4期肺部感染.脓毒血症收治入院。入院后立即予以强的松35mg抗炎，予莫西沙星联合哌拉西林舒巴坦治疗效果差，体温仍为38.7摄氏度。遵医嘱行血液透析治疗，病情进行性加重。患者血培养2次墨汁染色明确诊断为隐球菌。患者右足背红肿，右小腿见一3x3CM脓疱，行脓液涂片查隐球菌。根据血培养结果改用两性霉素B加5FU，2周后改用氟康唑进行抗真菌
　　感染治疗。激光疗法治疗右下肢脓疱，利奈唑胺治疗有效。
　　二、护理
　　（一）皮肤护理
　　硬化性肾小球肾炎导致患者肾小球滤过功能降低，预期目标减轻患者的水肿。了解全身水肿的原因，给予对症治疗。水肿皮肤注意保护，，加强营养，促进血液循环，增强皮肤抵抗力;避免物理性刺激，衣服宽松舒适，定时翻身;观察皮肤有无发红、破损、压疮等。补液时控制输液速度（< 30滴/分），防止肺水肿的发生及加重全身水肿。遵医嘱使用利尿剂时，密切监测电解质，以免发生水、电解质失衡。右足背红肿及脓疱，遵医嘱给予激光照射疗法，患处结痂脱落皮肤情况好转。
　　（二）输液管理
　　患者合并慢性肾功能不全，要加强液体管理，严格控制液体出入量，液体管理是脓毒血症集束化治疗的重要内容之一，其目的在于维持有效循环血容量及组织灌注，保护器官组织功能。对重症脓毒血症及脓毒血症休克患者，积极有效的液体管理与良好的预后密切相关。根据患者病情，补液时控制输液速度（<30滴分）。
　　（三）营养支持
　　评估患者营养状况，注重营养均衡，不胡乱忌口。肾功能不全的患者需要遵循特殊的饮食原则，比如优质低蛋白高钙低磷饮食。减少饮食中的盐，控制每日盐摄入量< 6g，防止加重患者的水钠储溜。遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素，促进胃肠蠕动，鼓励患者积极进食，避免高钾高磷饮食。
　　（四）导管护理
　　患者入院时带入右侧胸腔闭式引流管、左侧腹腔引流管，颈静脉置管3根。其中颈静脉置管是患者透析的“生命线”。患者真菌感染严重，导管多，依从性差。将各管道按照管道类别进行高、中、低危分类，在床头悬挂醒目标识，每个管道安善固定，防止患者非计划性拔管。协助患者翻身活动时妥善摆放引流管及注意动作温柔，保持管道保持适当长度，防止管道滑脱;保持管道通畅，护士每2～3小时挤压引流管1次，防止堵塞引流管;注意观察并记录引流液的颜色性状、量;严格无菌操作，颈静脉插管每日消毒、更换无菌敷贴，每天更换伤口敷料及引流袋，防止感染加重。每班床旁做好交接管道情况，向患者及家属做好导管自我保护的健康教育。
　　（五）脓毒血症的护理
　　患者入院3+天前出现发热，最高温度38.8C。入院时查白细胞15.52 x 109/L，中性粒细胞比率96.2%，C 反应蛋白65.96mg/L，尿常规红细胞2.73 x 1012/L，呼吸23次/min，脉搏132次1分，血压144/101mmhg。患者入院后立即予以哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星联合抗感染治疗，疗效差。入院第6天，根据血培养结果改用两性霉素B加5FU，2周后改用氟康唑进彳抗真菌感染治疗。激光疗法治疗右下肢脓疱，利奈唑胺治疗有效。
　　三、小结
　　患者长期使用激素及环磷酰胺、免疫抑制剂冲击治疗，抵抗力差。邻居常年喂养鸽子，鸽子是隐球菌主要的宿主，患者有鸽子粪便接触史，隐球菌感染时，易并发脑膜炎，且死亡率高。病情好转出院后应适量运动，增强体质，应循序渐进、量力而行，逐渐达到中等强度即可。与邻居商量及时处理鸽子，清理鸽笼，防止再次发生隐球菌感染。本例患者經1个月的治疗和护理，康复出院。在患者病情基础上制定个体化精细化的护理方案、严格质量管理，可有效促进患者康复。
　　参考文献：
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　　 [3]马黎霞，邓烈华.脓毒血症液体管理现状与研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（3）：222-224
　　 [4]李先萍，潜艳，董翠萍.1例自发性食管破裂并发全身脓毒血症患者的护理[J]中国临床护理，2018，10（4），367-368.

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